1 什么是儿童睡眠呼吸障碍?睡眠呼吸障碍(Sleep disordered breathing,SDB)是睡眠时发生呼吸困难的总称,包括严重程度最轻的原发性鼾症到最严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS)。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征就是我们听到医生所说的“OSAS”,是指睡眠时由于反复发生的上呼吸道全部或部分阻塞所致的,主要的病理生理过程包括间歇性缺氧,二氧化碳潴留或合并睡眠片段化。临床表现主要包括睡眠打鼾、呼吸暂停、呼吸困难、辗转反侧、睡眠姿势异常和频繁觉醒等。在中国,夜间睡眠打鼾的儿童大概占儿童总数的20-30%,OSAS的发病率约为4.8%。2 睡眠呼吸障碍对儿童的影响OSAS对儿童全身多脏器造成的损害已经被研究广泛证实,主要包括造成神经认知功能损害,影响课业成绩,与儿童注意缺陷-多动发生密切相关;造成血压升高,损害血管内皮细胞的功能,与成年后心血管疾病的发生相关,严重的甚至在儿童期引起肺动脉高压甚至危及生命;与儿童体重超重和肥胖的发生相关,与成年期代谢性疾病的发生如糖尿病密切相关;影响儿童情绪,使儿童易于发生焦虑、抑郁等不良心理情绪;影响儿童生长发育;造成腺样体面容影响儿童的面部发育;遗尿等。其中部分损害经过积极处理是可逆的,部分造成的不良效应甚至会持续终生。近年的研究甚至表明,即使是轻度的睡眠呼吸障碍和原发性鼾症也会对儿童机体造成和OSAS同样的损害。3 我的孩子有睡眠呼吸障碍吗?睡眠呼吸障碍最明显的症状是在每周3天及以上存在夜间睡眠打鼾的表现,严重的会同时合并呼吸暂停,鼾声可以被打断甚至发生觉醒。由于缺乏高质量的睡眠,有睡眠问题的儿童在白天会表现为易激惹、上课不专心或打瞌睡等情况,也可表现为多动的情况。在OSAS儿童中夜间遗尿也比较常见。造成睡眠呼吸障碍最常见的原因是增大的腺样体扁桃体造成的上呼吸道阻塞。体重超重造成脂肪组织在颈部和咽喉部堆积压迫也会造成呼吸道狭窄,造成儿童发生睡眠呼吸障碍。如果儿童存在21-三体综合征、小下颌、舌后坠、颅面部畸形或神经肌肉疾病比如脑瘫等具有发生睡眠呼吸障碍的高风险。4 孩子可能有睡眠呼吸障碍的表现,该怎么办呢?如果您发现您的孩子存在夜间睡眠呼吸障碍表或者您孩子的老师向您反映孩子出现上课打瞌睡或注意力不集中的日间表现,您可以带您的孩子至儿童专科医院的鼾症门诊、睡眠障碍门诊、耳鼻喉科门诊、发育行为儿科门诊或呼吸专科门诊就诊,专科医生会帮助您正确评估您孩子的情况,指导下一步的治疗计划。 5 什么是睡眠监测(PSG)?当您的孩子至上述专科就诊时,医生通常会建议您的孩子进行整夜多导睡眠监测(Polysomnography),也就是我们通常所说的PSG监测。PSG监测是一项针对睡眠呼吸障碍的客观检查。PSG监测对您的孩子不存在任何伤害,没有任何痛苦。PSG监测通过将一些导线与您的孩子身体上的部位连接,获取孩子的生理参数包括脑电图、肌肉张力、眼动、胸腹部运动、血氧饱和度、鼻气流、心率和体位等并进行记录,等待后期医生进行手动汇总分析。PSG监测可以在睡眠实验室进行,也可以在病房内进行或者有条件的医院可以将设备带回家在自己家里进行。儿童睡眠监测数据的采集及评判分析标准与成人不同,所以建议家长带孩子至儿童专科医院进行检查。根据美国睡眠医学会最新的指南建议所有夜间打鼾症状的儿童都应该进行睡眠监测。6 孩子得了睡眠呼吸障碍后应该怎么治疗呢?造成儿童睡眠呼吸障碍的最常见原因是腺样体和扁桃体增生。如果睡眠呼吸障碍症状非常明显同时伴有腺样体扁桃体增大,腺样体扁桃体切除术是首选的治疗方式。在腺样体扁桃体切除术后,一些儿童的睡眠和相关行为问题可以获得短期或长期的改善。毕竟腺样体扁桃体切除术存在风险,所以并不是每一个打鼾儿童都需要接手术治疗。如果睡眠呼吸障碍的症状轻微或者是间歇的,行为和学习表现未受影响,扁桃体较小或者儿童的年龄已接近青春期,可以建议继续保守观察或采取药物治疗,如若症状加重可以进行手术治疗。对于某些儿童而言,腺样体扁桃体切除术后仍会有睡眠呼吸障碍的症状持续。对于接受手术治疗的儿童术后复查睡眠监测是非常必要的,尤其是症状持续存在的或者存在术后症状残留的高危因素如肥胖、颅面部畸形或神经肌肉问题的儿童。可能需要进一步考虑其他的治疗方式包括减重、使用持续气道正压通气(CPAP)或其他的手术方式。
《0~3岁婴幼儿喂养建议(基层医师版)》! 作者 | 陈培填 来源 | 医学界儿科频道 中华儿科杂志编辑委员会,中华医学会儿科学分会儿童保健学组于2016年12月发布了《0~3岁婴幼儿喂养建议(基层医师版)》,对
1、什么是百日咳?宝宝咳嗽了!剧烈时咳得面红耳赤、甚至脸色发紫,眼红流泪,身体弯曲成团,痛苦万分,反复治疗却不见病情好转。看着孩子可怜无助的眼神,妈妈真是急得直掉眼泪,爸爸捶胸顿足,这到底是怎么回事呢?殊不知,这是由百日咳杆菌感染引起的阵发性痉挛样咳嗽,是一种急性呼吸道传染性疾病。本病主要通过飞沫传播,传染性强;宝宝年龄越小,病情越重,可因并发肺炎、脑病而死亡。2、百日咳目前的流行情况怎样呢?随着百日咳疫苗的普及预防接种等措施,其发病率明显下降,但至今尚未在全球得到控制。近年来,全球百日咳发病率出现明显的上升趋势,屡有局部暴发或流行的报道,我们将此现象称之为“百日咳再现”。WHO报道2012年全球约有200,868例百日咳患者,其中95%来自于发展中国家,未接种疫苗或疫苗接种不全的婴幼儿住院率及病死率高,病死率高达3%。 3、百日咳的临床表现有哪些?真的会咳一百天吗?起病时有些宝宝会出现咳嗽、打喷嚏,伴有低热,随后出现阵发性、痉挛样咳嗽,在痉咳后会伴有鸡鸣样吸气性吼声。3个月以内的小婴儿由于胸廓较软弱,咳嗽无力,痰液容易阻塞,往往咳嗽3~4声即发生屏气、面色紫绀,严重者发生窒息,甚至呼吸、心跳停止;同时容易并发重症肺炎、呼吸衰竭、肺实变、百日咳脑病。百日咳并不是说一定要咳满100天,也不是说咳到100天就会自行终止;是因为本病病程可以长达2~3个月,所以才叫“百日咳”。4、深圳市儿童医院有哪些方法来协助诊断百日咳呢?(1)百日咳杆菌PCR检测;(2)百日咳杆菌培养;(3)百日咳杆菌抗体的检测。 5、得了百日咳,该如何治疗?如果宝宝出现了反复阵发性咳嗽、发作性紫绀等情况,应首先到医院进行检查和治疗。一旦确诊了百日咳,应该及时进行正规治疗。首选红霉素,口服或静脉滴注,7-14天为一疗程。如果宝宝咳嗽剧烈,可用镇咳药;如果痰液粘稠不容易咳出,可使用雾化吸入。同时要注意保持室内安静,空气流通,进食营养丰富、易于消化的食物。6、如何有效预防百日咳?过去我国一直普遍使用白喉-破伤风-全细胞百日咳联合疫苗,2007年后已普遍使用自主研发的无细胞百日咳-白喉-破伤风疫苗(DPT),该疫苗接种后的安全性与传统全细胞百日咳疫苗相比,有了很大改善。我国卫生部规定,宝宝在3、4、5月龄分别进行基础免疫共3剂,18~24月龄加强免疫1剂。但是随着年龄增长,百日咳抗体水平普遍下降,必须适时进行加强免疫,以提高人群免疫水平,阻断百日咳杆菌的传播。因此,可以考虑对6岁儿童进行1次加强免疫。
1、穿贴身衣裤有的妈妈认为,宝宝不停地动会出很多汗,如果汗液把内衣弄湿,不如不穿,只要外面穿上厚衣服就可以保暖。其实柔软的棉内衣不仅可以吸汗,而且还能让空气保留在皮肤周围,因此阻断了体热丢失,不易使宝宝受凉生病。而不穿贴身内衣的宝宝由于体表热量丢失得多,身上摸上去总是冰凉凉的,尤其是下半身,难怪容易感冒了。 2、衣要适量,防止不停出汗如果穿得太多,宝宝新陈代谢旺盛,活动后容易出汗。衣服被汗液浸湿后宝宝反而容易着凉,并且也降低了身体对外界气温变化的适应能力而使抗病能力下降。由于6个月以内的宝宝因体表面积相对较大散热多,但身体产热能力却不足,所以外出寒冷时还是应该注意多穿衣。判断宝宝穿得多少是否合适,可经常摸摸他的小手和小脚,只要不冰凉就说明他们的身体是暖和的。 3、给宝宝一件轻薄的小棉服既挡风又保暖,要比多穿几件厚衣服都御寒,而且活动灵巧方便。因为小棉服内层与外层中间夹着膨松的棉花,它可以吸收很多空气,由皮肤体温散发的热量先穿透棉服内层,然后渗入中层的棉花中,由多层空气吸收并且围护在皮肤四周,而棉服外层则不易让冷空气入侵,因此有着良好的保暖作用。而厚外衣挡风尚还可以,但御寒保暖则就差多了。 4、亲子运动可以做幼儿亲子体操,让宝宝的肩、颈、背、四肢等舒展开来,这样能够有效地消除疲劳和增强身体抵抗力,促进血液循环,抵御疾病的侵害。 但要注意,不能进行激烈运动,否则会使经过冬天严酷气候而变得脆弱的器官更容易受损,而且出汗过多,毛孔开放,容易受到风寒侵袭而诱发感冒。 应该选择轻柔和缓的运动项目,比如快走、慢跑、踏青、放风筝等。运动时着衣要适中,鞋子要轻便柔软;运动后要及时擦汗、换衣,这样才不会受伤、着凉。脚部受凉就会引起许多脏腑不适。 5、开窗通风开窗通风时间应该保持在30分钟左右,一天3~4次;不能盲目依赖熏香、臭氧空气过滤器来保持室内空气质量;阴天和每天10点以前不宜多开窗,因为空气中浮尘多,空气质量不好。
儿童有别于成人,其器官功能尚未发育完全,肝脏解毒和肾脏排泄等功能较弱,因此对药物的耐受性较差,如果用药不当,很容易引起不良反应,甚至对健康造成甚于疾病本身的严重危害。儿童呼吸系统疾病位居儿童疾病首位,呼吸道用药需求量大,临床医师处方不当的现象容易普遍存在[1-3]。为了避免因治疗儿童呼吸系统疾病用药不当造成的危害,提高医务人员对儿童呼吸用药安全知识的了解,国内部分儿科呼吸学专家参考国内、外有关研究资料和用药规范,共同制定了《儿童呼吸安全用药专家共识:感冒和退热用药》,供儿科医师参考。1. 祛痰药:主要通过稀释痰液或液化黏痰,使之易于咳出,常用的祛痰药根据其作用方式分为3类[4, 5]。(1) 恶心性祛痰药或刺激性祛痰药:前者如愈创木酚甘油醚、氯化铵、碘化钾、远志、桔梗等,口服后刺激胃黏膜,引起轻微的恶心,反射性地促进支气管分泌增加,使痰液变稀,易于咳出。刺激性祛痰药是一些挥发性物质,如桉叶油、安息香酊等,其蒸汽可刺激呼吸道粘黏,增加腺体分泌,使痰液稀释,易于咳出。(2) 黏液溶解剂:如N-乙酰半胱氨酸可分解痰液的黏性成分如黏多糖、黏蛋白,能使稠厚的痰液溶解,黏度降低而易于咳出。(3) 黏液调节剂:如溴己新、氨溴索等,主要作用于气管、支气管产生黏液的细胞,促其分泌黏滞性低的分泌物,使呼吸道分泌的流变性恢复正常,痰液由黏变稀,易于咳出。1.1氯化铵:口服可刺激胃黏膜迷走神经末梢,引起轻度的恶心,反射性地致使气管、支气管腺体分泌增加。部分氯化铵吸收进入血液后,经呼吸道排出,由于盐类的渗透压作用而同时带出水分,使痰液稀释,易于咳出。多用于急慢性呼吸道炎症痰黏稠不易咳出者。除祛痰作用外,氯化铵还有利尿和酸化体液和尿液的作用。氯化铵常见的不良反应包括恶心、呕吐、胃痛等胃黏膜刺激症状。肝、肾功能不全者、消化性溃疡患者慎用,镰状细胞贫血患者可引起缺氧。代谢性酸中毒、尿毒症患者忌用。过量和(或)长期服用可能造成酸中毒和低钾血症。与磺胺嘧啶、呋喃妥因等合用可产生配伍禁忌。该药可降低伪麻黄碱、美沙酮等药的疗效,可增强四环素、青霉素的抗菌作用。儿童常规剂量:每日40-60mg/kg,或1.5g/m2,分4次口服给药。饭后服用。1.2愈创木酚甘油醚: 为美国最常用的口服祛痰药,属恶心性祛痰药,能刺激胃肠道黏膜反射性地引起支气管黏膜腺体分泌增加,降低痰液黏稠度,使粘黏痰易于咳出。愈创木酚甘油醚尚有一定的防腐和抗炎作用,还对支气管平滑肌起一定的舒张作用。用于各种原因引起的咳嗽[6-7]。愈创木酚甘油醚常见的不良反应为恶心、胃部不适、头晕、嗜睡等。对该药过敏者、肺出血患者、急性胃肠炎患者、肾炎及肾功能减退患者禁用。愈创木酚甘油醚儿童常规剂量:6-12岁,每次0.1-0.2g;2-6岁,每次0.05-0.1g,每日2-3次。口服给药,饭后服用。1.3溴已新:主要作用于气管、支气管黏膜腺体的杯状细胞,一方面促进溶酶体释出,使黏液中的黏多糖解聚,降低黏液的黏稠度,但作用较弱;另一方面使杯状细胞分泌黏性较低的小分子黏蛋白,致使气管、支气管的流变学特性恢复正常,黏痰减少,痰液稀释易于咳出。祛痰作用还与其促进呼吸道黏膜的纤毛运动及具有恶心性祛痰作用有关。主要用于肺或支气管慢性疾病有黏痰又不易咳出的患者。轻微的不良反应:胃部不适、恶心、胃痛、腹泻等胃肠道反应,以及头痛、头昏等,经减量或停药后可消失。血清氨基转移酶可一过性升高。严重不良反应:皮疹、遗尿。消化性溃疡患者慎用。溴已新可使四环素类抗生素在支气管的分布浓度升高。儿童常规剂量:5岁以下,每次4mg,一日两次;5岁以上,每次4mg,一日3-4次;口服给药。1.4氨溴索: 为溴已新的活性代谢产物,能增强呼吸道黏膜浆液腺分泌,减少黏液腺分泌;可使痰中的黏多糖纤维断裂从而稀释痰液,并通过抑制糖蛋白合成而降低痰黏度;促进肺表面活性物质分泌,增强支气管纤毛运动,使痰液易于咳出。除祛痰作用外,还具有一定的镇咳作用。 氨溴索不良反应为上腹部不适、纳差、腹泻,偶见皮疹,有报道快速静脉注射可引起患者腰部疼痛和疲乏无力感。应避免同时服用强效镇咳药。注射液不应与pH大于6.3的其它溶液混合使用。氨溴索可增强阿莫西林及阿莫西林克拉维酸、红霉素等药物在肺部的分布浓度,从而提高后者的抗菌疗效。它与β2肾上腺素受体激动剂、茶碱等支气管扩张剂合用时有协同作用。儿童常用剂量:口服溶液:12岁以上,30mg;5~12岁,15mg;2~5岁,7.5mg;2岁以下,一次7.5mg,一日2-3次。饭后服用,长期服用者可减为一日2次。缓释胶囊:按一日1.2~1.6mg/Kg计算。静脉注射:术后肺部并发症的预防性治疗:12岁以上,15mg,严重病例可增至一次30mg;6~12岁,15mg;2~6岁,7.5mg;2岁以下,一次7.5mg,每日2-3次。均应缓慢注射。 静脉滴注:12岁以上儿童,一次30mg,一日2次。1.5 N-乙酰半胱氨酸: 最早应用于20世纪60 年代,为临床常用祛痰药,它能溶解黏液痰,也能溶解脓性痰。N-乙酰半胱氨酸为黏液溶解药,含有活性巯基(-SH),可以打断黏液蛋白的双硫键(-S-S-键),使黏蛋白分解,降低痰液黏滞性,使之容易咳出而改善症状。N-乙酰半胱氨酸还能刺激呼吸道纤毛运动,刺激胃-肺迷走神经反射,从而促进黏液清除。主要用于大量黏痰阻塞引起的呼吸困难,如急慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺炎、肺水肿以及手术等引起的痰液黏稠、咳痰困难。还可用于对乙酰氨基酚中毒症的解救[8]。不良反应为呛咳、支气管痉挛、恶心、呕吐、胃炎、皮疹等,一般经减量后可缓解。其它还有心血管系统、中枢神经系统、发热、寒战、转氨酶值升高、凝血酶原时间缩短等不良反应报道。糖尿病患者、婴幼儿慎用。支气管哮喘、严重呼吸道阻塞等患者禁用,尤其是雾化吸入或气管内滴注。如发生支气管痉挛应立即停药,用异丙肾上腺素缓解。本药直接滴入呼吸道可产生大量痰液,需用吸痰器吸引排痰。应避免同时服用强效镇咳药。本药可减弱青霉素、四环素、头孢菌素类抗菌活性,因此不宜与这些药合用。与碘化油、胰蛋白酶、糜蛋白酶有配伍禁忌。其水溶液在空气中易变质,应临用前配置,剩余溶液置于冰箱冷藏,48h内使用。口服颗粒剂可加少量温水(低于80℃)混匀[8]。儿童常用剂量:喷雾吸入:非急救情况下,以10%溶液喷雾吸入,每次1~3ml,一日2~3次;气管滴入:急救时以5%溶液经气管插管或直接滴入气管,每次1~2ml,一日2~6次;气管注入:急救时以5%溶液用注射器从气管的甲状软骨环骨膜处注入气管腔,每次婴儿0.5ml,儿童1ml。口服祛痰:一次100mg,一日2~4次,依年龄酌情增减。用于对乙酰氨基酚中毒症时,在中毒后10~12h用药最有效,口服:起始140mg/Kg,然后一次70mg/Kg,共用17次。病情严重可将药物溶于5%葡萄糖注射液200ml内静脉给药。 祛痰药的用药建议– 宜先查明咳嗽、咳痰的原因,区别咳嗽性质和痰的性状,有针对性地选择祛痰药;– 糖浆剂不应用于母乳喂养的婴儿,因为糖可降低婴儿对母乳的兴趣。– 祛痰药多数可致恶心、呕吐,所以用量不宜过大,以免导致电解质紊乱。2 镇咳药:常用的镇咳药根据作用部位可分两大类:(1)中枢性镇咳药:直接抑制延髓咳嗽中枢,产生镇咳作用,如右美沙芬、可待因、喷托维林,多用于无痰的干咳。(2)周围性镇咳药:为抑制咳嗽反射弧感受器、传入神经、传出神经、效应器的任何一个环节而止咳的药物,如甘草硫浸膏等。右美沙芬、可待因是目前临床上最常用的两种镇咳药,常与祛痰药或第一代抗组胺药组成复方制剂。2.1 右美沙芬:中枢性镇咳药,常用其氢溴酸盐,通过抑制延髓咳嗽中枢起镇咳作用,因其没有成瘾性,是目前使用最广泛的治疗上呼吸道感染致急性咳嗽的镇咳药之一[9]。右美沙芬镇咳作用与可待因相似或稍强,10mg右美沙芬相当于15mg可待因的镇咳作用[10]。其治疗量不抑制呼吸,宜长期服用无成瘾性。右美沙芬如果组方合理、小剂量用药,作为镇咳剂是安全的,但其滥用则可导致脑损伤、意识丧失、心脏异常跳动甚至死亡等严重不良事件,因此美国食品药品管理局(FDA)2005年警告公众切勿滥用右美沙芬。右美沙芬主要用于刺激性干咳和频繁、剧烈的咳嗽,不推荐用于慢性或伴有大量分泌物的咳嗽。右美沙芬仅有镇咳作用,使用时应注意引起咳嗽的原因,用药1周如症状不缓解,需进一步查明病因。右美沙芬可产生的不愉快的效应为头晕和胃肠功能紊乱。与可待因相似,它可引起敏感个体的组胺释放,通常剂量时,其毒性作用较低。然而高剂量时,右美沙芬可导致中枢神经系统抑制。有两例儿童的不良反应报告,其症状为共济失调、眼球震颤和意识紊乱,两例均未出现无呼吸衰竭,尽管这两例的用药剂量为常规推荐的9-10倍。该药与氟西汀、派罗西汀合用,可加重其不良反应。与其它中枢神经系统抑制药合用,可增强中枢抑制作用。与阿片受体拮抗剂合用,可出现戒断综合征。儿童常规口服剂量:2岁以下:剂量未定或遵医嘱服用;2~6岁:一次2.5~5mg,一日3~4次;6~12岁,一次5~10mg,一日3~4次。2.2 可待因(甲基吗啡)中枢麻醉性镇咳药,常用其磷酸盐,能直接抑制延髓咳嗽中枢,同时也有镇痛作用。口服吸收快速而完全,镇咳持续时间为4-6h。临床用于缓解各种原因引起的剧烈干咳,尤其适用于伴有胸痛的剧烈干咳。与安慰剂比较,可待因在治疗慢性支气管炎或COPD时可降低40%~60%的咳嗽次数,但对急性上呼吸道感染引起的咳嗽效果欠佳[11-16]。较常见的不良反应为心理变态或幻想;心率增快或减慢,心律异常;有轻微的呼吸抑制作用、欣快感和成瘾性。少见的不良反应为耳鸣、震颤、皮肤搔痒、荨麻疹或血管神经水肿等变态反应。大剂量可致惊厥。多痰患者禁用,因其能抑制咳嗽反射,使大量痰液阻塞呼吸道,继发感染而加重病情。支气管哮喘、急腹症、颅脑外伤或颅内病变等慎用。与其它吗啡类药合用可加重中枢性呼吸抑制,与肌肉松弛剂合用,呼吸抑制较为明显。FDA提醒,服用可待因的哺乳母亲要注意观察孩子是否出现嗜睡和其他药物过量迹象。2.3 福尔可定:福尔可定是类似于可待因的中枢性镇咳药,易经消化道吸收,并能自由透过血脑屏障。主要作用于中枢神经系统抑制咳嗽反射;也可直接作用于延髓的咳嗽中枢,选择性地抑制咳嗽;同时也具有镇静和极弱的镇痛作用。主要用于干咳。国外资料显示,其中枢镇咳作用与可待因相似,因其在体内不转化为吗啡,成瘾性极小,故比可待因更安全。其副作用罕见,主要为头晕和胃肠道功能紊乱(如恶心或呕吐),偶见便秘、嗜睡、兴奋、共济失调和呼吸抑制等不良反应[17, 18]儿童口服剂量:6个月~2岁,每次2.5mg;>2~6岁, 每次5mg;。6岁以上,每次10mg, 一日3次。 镇咳药的用药建议– 儿童一般应少用镇咳药,多痰或肺淤血患儿应禁用。– 少数剧烈咳嗽或伴有胸痛和高张性气胸的患儿,可给予镇咳药,但必须严格控制、谨慎应用。– 儿童必须禁用具有成瘾性的中枢镇咳药,如可待因及含可待因的复方制剂。– 儿童使用镇咳药3-7d若效果不明显,应作进一步检查以免漏诊、误诊。3. 鼻减充血剂鼻减充血剂药理作用是使肿胀的鼻黏膜血管收缩,以减轻鼻充血。可用于缓解急、慢性鼻炎和鼻窦炎等上呼吸道感染引起的鼻塞、流涕、打喷嚏等症状。给药方法常为鼻腔局部给药和全身给药(口服)。但鼻腔长期使用鼻减充血剂可并发药物性鼻炎和鼻黏膜充血反弹,特别是专门用鼻呼吸的婴儿,鼻充血可较先前的症状加重,故局部减充血剂慎用于婴儿。目前,伪麻黄碱是儿科最常用的口服鼻减充血剂。3.1伪麻黄碱:常用其盐酸盐。主要通过促进去甲肾上腺素释放而间接发挥拟交感神经作用。可选择性地收缩血管、消除鼻咽部黏膜充血、肿胀,且对心率、血压和中枢神经系统的作用较弱。盐酸伪麻黄碱有多种剂型,目前儿科临床常使用复方制剂,联合解热镇痛药(如对乙酰氨基酚、布洛芬)、抗组胺药(如扑尔敏)、止咳药(如右美沙芬)等[19]。3.2盐酸赛洛唑啉:为拟交感神经药,可作用于鼻黏膜a-肾上腺素能受体,产生血管收缩作用,从而减少血流量和鼻充血。该药是一个具有a-受体活性的拟交感剂,血管收缩迅速,作用时间长,副作用小。市场上多用其滴鼻液。适用于解除急慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎、肥厚性鼻炎等引起的鼻症状。个别患者用药后可能有一过性鼻黏膜灼感、干燥感、头痛、头晕、心率加快等, 停药后立即消失[20]。0.05% 盐酸赛洛唑啉滴鼻液常用剂量:用于6~12 岁儿童, 每侧各2~ 3 滴, 早晨和睡前各一次, 必要时可增加一次。幼儿禁用。 鼻减充血剂的用药建议-普通感冒或存在鼻塞、流涕时,可用含伪麻黄碱制剂缓解鼻塞和保持呼吸道通畅。4 解热镇痛药解热镇痛药是一类具有解热、镇痛作用,且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。阿司匹林是这类药物的代表。该类药物均具有解热、镇痛作用,但基于化学结构的不同其抗炎作用各具特点,如阿司匹林的抗炎作用较强,而对乙酰氨基酚几乎无抗炎作用。由于解热镇痛药的种类、剂型和商品名称繁多,故不当会造成严重危害。4.1阿司匹林:即乙酰水杨酸,为一种历史悠久的解热镇痛药,其解热镇痛作用强而迅速,同时还具有抗炎、抗风湿、抗血栓形成的作用。最常见的不良反应为胃肠道反应,甚至可引起胃溃疡和胃出血,对肝、肾功能也有损害,过量服用的毒性作用及其特异性的水杨酸过敏反应,是严重或致死性的不良反应。儿童患流行性感冒(流感)或水痘后用该药,可能引起瑞氏综合征,造成白细胞、血小板降低。因此,许多国家卫生部门立法,撤销阿司匹林儿童制剂。世界卫生组织主张,急性呼吸道感染引起发热的儿童不应使用阿司匹林,其用途仅限于儿童风湿热、幼年关节炎和川崎病[21]。我国推荐的非典型肺炎(SARS)治疗方案中规定:发热儿童禁用阿司匹林[22]。4. 2 布洛芬:有明显的抗炎、解热、镇痛作用。其解热镇痛作用在5-10mg/kg剂量范围内呈剂量依赖关系,在7.5-10mg/kg剂量范围内具有临床疗效,在给药后3-4h体温降低最大[23]。常规剂量使用时,不良反应发生低,耐受性与对乙酰氨基酚相似,是另一种最常用的解热镇痛药。根据国内外研究,布洛芬治疗儿童高热安全、有效、持续时间长,适于儿科广泛临床应用,但应注意用药过量和过频。布洛芬常见的不良反应为消化道不良反应,包括消化不良、胃烧灼感、胃痛、恶心和呕吐等。出现胃溃疡和消化道出血者不足1%。1%~3%的患者出现神经系统不良反应,如头痛、嗜睡、眩晕、耳鸣等。少见的不良反应为下肢浮肿、肾功能不全、皮疹、支气管哮喘、肝功能异常、白血病减少等。布洛芬与阿司匹林有交叉过敏,故对阿司匹林过敏的儿童禁用。口服给药用于发热:分散片、混悬液:推荐剂量一日20mg/Kg,分3次服用;缓释混悬液:一日20mg/Kg,分2次服用;混悬滴剂:一次5~10mg/Kg,需要时6~8h重复使用,每24h不超过4次。直肠给药:1~3岁患儿一次50mg,塞肛门内,如症状无缓解,每6~8h重复给药1次,24h不超过200mg。3岁以上患儿每次100mg。布洛芬的推荐剂量为5~10 mg/ kg ,6~8 h 1 次。美国允许6 个月以上儿童使用[24]。4.3对乙酰氨基酚:又称扑热息痛,是一种比较安全的退热药,其解热镇痛作用强度与阿司匹林相似,几乎没有抗炎作用。常规剂量短时间服用该药,不良反应很少,但如果大剂量或较长时间应用,则有可能发生肝毒性[25]。有研究建议对乙酰氨基酚可使用的一次负荷剂量为30mg/kg,甚至可达40mg/kg,但对于高剂量使用是否会带来更好的治疗效果还不十分明确[26, 27]。因此,多数文献支持一次最大剂量为10-15mg/kg[28]。药代动力学显示,与口服剂量相比,直肠给药生物利用度较低,但直肠给予15mg/kg与口服相同剂量的对乙酰氨基酚疗效相似,所以没有理由选择更高的剂量[27]。基于既往大量研究,发热儿童使用对乙酰氨基酚的单次剂量不应超过75mg·kg-1·d-1,如果伴发热疾病的儿童接受大于此剂量或总剂量超过150mg/kg,或如果儿童出现恶心、腹痛或黄疸症状需立即进行肝功能测试[29]。用对乙酰氨基酚常规剂量偶见恶心、呕吐、出汗、腹痛等;少数病人可发生过敏性皮炎、粒细胞缺乏、血小板减少等。不良反应通常与高剂量长期用药、过量用药或伴有肝、肾功能不全等异常有关。对阿司匹林过敏者对该药通常不发生过敏,但小于5%的阿司匹林过敏患者服用该药后可能发生轻度支气管痉挛性反应。严重肝肾功能不全者禁用。肝病或病毒性肝炎、轻至中度肝肾功能不全者、严重心肺疾病患者、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者慎用。常规剂量:口服给药,一次10~15mg/Kg,或一日1.5g/m2,每4~6h1次。3~12岁小儿每24h不超过5次,疗程不超过5d。4.4 安乃近:其解热镇痛作用机理与布洛芬相似,但可产生较多的不良反应,主要有肾毒性、胃肠道出血、严重皮疹、过敏反应、致死性粒细胞缺乏和再生障碍性贫血。安乃近口服给药已很少使用。由于既往多采用肌肉注射给药,可引起注射部位红肿、疼痛,使用不当甚至有可能造成儿童臀部肌肉萎缩,重复的肌肉注射还可能造成儿童焦虑和恐惧以致于不配合医生的治疗。目前仍有医院采用10%~20%溶液滴鼻,对5~6岁的儿童一般不滴鼻给药,为保证用药安全只能用1次。致死性粒细胞缺乏为安乃近最严重的副作用。1977年美国停止使用安乃近,目前有27 个国家禁止或限制使用安乃近。但国内有的地方医院还在使用,应引起高度重视[24]。4. 5 尼美舒利:其解热镇痛作用和抗炎作用均较强。但该药可与阿司匹林和其它非甾体抗炎药发生交叉变态反应,对乙酰水杨酸或其它非甾体抗炎药过敏者禁用。因该药在儿童治疗应用中引起多起严重不良反应,葡萄牙已于1999年禁止该药用于儿科。而且由于有影响肝脏的严重副作用的报道,2007年5月27日爱尔兰药政当局终止了所有含尼美舒利制剂的授权。随后不久,新加坡卫生局及我国台湾卫生当局也相继采取了终止或限制使用含尼美舒利制剂的措施。同年6月欧洲药品局(EMEA)开始对尼美舒利制剂的肝脏安全性进行评估,建议用尼美舒利治疗时间应该限制,最长不能超过5d;所有超过15d用量的包装需要全部撤柜。建议医生对个别病人在作总体风险评价的基础上开具尼美舒利处方。美国FDA已经修改尼美舒利使用说明书,加黑框警示,此药的确可引起肝功能衰竭。而该药的安全性问题仍未在我国儿科临床引起足够重视,故在有效而更安全的退热药可供选择的情况下,尼美舒利不宜作为退热首选药物。 解热镇痛药的用药建议– 解热镇痛药属对症治疗,有时可因用药掩盖了症状而影响诊断,故对诊断不明的小儿应慎重使用;– 选择毒性低、不良反应少、儿童易接受的剂型,不推荐儿童使用针剂。目前认为最适于儿童使用的解热镇痛药为对乙酰氨基酚和布洛芬;– 应避免同时服用多种解热镇痛药,可采用交替给药的方式退热,增加退热疗效;– 根据儿童年龄、体重计算药量,避免用药过量或过频;– 小儿应避免长期应用此类药物,疗程不应> 1周;– 不可滥用糖皮质激素退热,因它有免疫抑制作用,使用不当可促使细菌或病毒感染扩散而加重病情。除非病情严重不得已加用适量糖皮质激素,但有急性炎症反应综合征者除外。参考文献1. 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(1)家庭或托幼机构要将花生米、瓜籽等放在小儿取不到的地方,对较大的小儿吃此类食物时要在一旁监护,并反复告诫吃食物时不能哭闹、玩耍 (2)指导正确的喂养.如1~3岁时,从学走路到独立行走,要培养小儿吃饭时不能随便跑,要集中注意力吃饭.4~8岁的儿童开始接触社会并有独立交往,行动的机会多,好奇心和接触能力强,此时应采取正面教育,让其明白吃饭时说话、口含东西的危险性. (3)提高家长对气管异物危险性的认识,改善教育方法,不要在饭桌上说教、恐吓、打骂小儿. (4)对于直径在4cm以内的小玩具如螺帽、纽扣等禁止给婴幼儿玩,以防止玩具误入口中. (5)发现小儿口中已含有食物,要耐心劝导其自行吐出,不可责骂、挖出;如异物已疑误吸时,应立即将小儿送至医院耳鼻喉科处理.
气管、支气管异物是耳鼻喉科常见急诊之一,治疗不及时可发生窒息而危及病人生命。其有明确的临床特点。气管支气管异物在临床上可分为4期:吸入期、安静期、症状期、并发症期。吸入期异物经声门入气管时,即刻出现剧烈呛咳,有的同时可出现短暂憋气和面色青紫。如异物嵌顿于声门,则可出现声音嘶哑及呼吸困难,严重者发生窒息。如异物进入气管或支气管,除有轻微咳嗽外可无其他症状。安静期异物进入气管、支气管后,停留于某一部位,刺激性减小,此时患者可有轻微咳嗽而无其他症状,常被忽视,此期长短不定。如异物堵塞气管引起炎症反应,则此期很快结束而进入症状期。症状期异物的局部刺激和继发性炎症反应,加重了气管、支气管的堵塞,可出现咳嗽、肺不张和肺气肿的表现。并发症期随着炎症发展,可出现肺炎、肺脓肿或脓胸等。患者可有发热、咳嗽、气喘、脓痰、胸痛、咯血、呼吸困难等。此期的长短和轻重程度可因异物大小、性质、患者的体质及治疗情况而异。一、明确的异物吸入史:异物吸入史为呼吸道异物的典型病史。患者多因跑、跳、哭闹而发生呛咳。临床表现上,气管异物患者异物进入气道后,立即发生剧烈呛咳,伴发绀、憋气、呼吸困难等,少数较大异物可发生窒息。其临床症状主要以吸入异物后突发性、阵发性、高音调咳嗽,气促,呼吸音不对称,干啰音或喘鸣音等。其症状的轻重与异物所在部位及大小有关,异物较小时多无症状。异物位于气管、支气管时除有并发症外多无呼吸困难.而较大异物嵌顿于喉咽部时,可有不同程度的呼吸困难甚至窒息、死亡等。听诊个别病例于胸部气管区可闻及声门拍击音。支气管异物患者早期症状与气管异物患者类似,当异物进入支气管后,咳嗽症状可减轻,多表现为支气管炎症,常有发热、喘息、痰多等症状。二、典型临床表现及病理特征临床上气道异物最常见的临床表现:①剧烈、刺激性呛咳,气喘,可伴声嘶。②精神不振,憋气。③轻度或重度呼吸困难,口唇、面部发绀。④发热等,⑤吸气三凹征阳性,喉喘鸣,听诊一侧或双侧肺部呼吸音减低,气管内闻及拍击音,可及哮鸣音,甚或有吸气相及呼气相双相喘鸣音等。三、特殊影像学表现少数金属异物患者在普通胸部CT和多层螺旋CT可以直接诊断,X线透视示纵隔摆动、肺气肿、肺不张等也是气管异物较为可靠的诊断标准。本文系张军辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1肺炎是怎么回事? 肺炎是肺泡对于损伤性因子(如感染)所产生的一种炎性反应。 当患者的气道也被累及时,其也可能被称为支气管肺炎。肺炎可以发生在肺的一个或几个区域(如「双肺炎」或「多叶性肺炎)。 2引起肺炎的原因有哪些? 许多原因可导致肺炎,但其最常见的原因是病毒或细菌感染。这些病毒或细菌可来自你所处的环境,也可能由其他人传播给你。常见的传播途径包括人与人之间的直接接触(通常是手)或吸入人们在咳嗽或打喷嚏时所产生的空气飞沫。有时,一个人患有病毒感染后(如流感病毒),也可能继发细菌感染(如金黄色葡萄球菌)。少见情况下,肺炎也可由寄生虫、真菌或酵母菌引起。吸入性肺炎是由异物引起的,这些异物通常是经喉部进入肺内的食物或呕吐物,其可以刺激气道和肺组织,并增加肺部细菌感染的机会。 3哪些人易患肺炎? 肺炎可发生于任何年龄段。但以老人和儿童最常见。有些人因为存在其他的肺部疾病、营养不良、吞咽困难、其他慢性健康问题或免疫系统问题,而具有更高的肺炎风险。吸烟和处于吸烟环境中的人,患肺炎的风险也更高。此外,没有进行年度流感疫苗接种,或肺炎链球菌菌苗接种者,也有更高的肺部感染风险。 4肺炎的症状和体征有哪些? 肺炎患者通常有咳嗽、发热或寒战、呼吸困难、无力和食欲下降。有时,某些患者会有恶心,腹泻和/或胸痛。但有些肺炎患者也可能没有咳嗽或发热。症状可能会快速出现,也可能是随着时间的推移而逐渐加重。有时,病毒性上呼吸道感染(感冒)患者,会出现新的发热和病情加重表现,这常预示着继发性细菌感染的开始。 5肺炎应如何诊断? 医生会考虑你的症状,并为你体检。肺部有炎症时,听诊可发现其呼吸音减低或异常。可能要做血液检查或其他检验,以查看你的白血球计数,或因感染而可能导致的其它异常。通常需进行胸部 X 光检查,其可以显示肺炎的区域或范围。有些时候,还需进行更为精确的 CT 扫描检查。此外,有时可进行痰(从肺部咳出)培养或检查,以查看能否找到细菌或病毒。而需要住院的患者,常常需要针对其最可能的病毒和细菌,进行更多的此类检查。如果患者的病情没有好转、感染严重,或存在少见感染的高风险,其可能还需通过一种被称为纤维支气管镜检查的操作,来进行肺部痰标本的采集。 6肺炎怎样治疗? 肺炎的治疗取决于其可能的原因及患者的病情。通常的方法是给予对最可能为引起感染的细菌有效的抗生素。如果你在医院或其他医疗机构(如疗养院)内患上了肺炎,你可能需使用可以治疗多种耐药菌的抗生素。如果你所在地区正有流感发生,则可能需使用抗病毒药物,而非抗生素;或者,你需要在抗生素基础上添加抗病毒药物。如果你的免疫系统受到抑制,医生可能还会选用治疗真菌感染的药物。在某些情况下,你可能还需使用皮质类固醇类药物。如果在低氧气水平下感觉呼吸困难,你就需要使用氧气了。如果你因疑似有高度传染性的疾病(如流感或肺结核)而住院,则可能会被隔离。 7肺炎有多严重? 如果被诊断出肺炎,你应该认真对待,并照顾好自己。多数肺炎患者在使用抗生素和休息后可康复。但约有 1/5 的成年肺炎患者需要住院治疗,重症感染者可能还需要入住 ICU(重症监护病房)并采取生命支持措施。重症肺炎可导致死亡,特别是老年人、幼儿、或存在其它医疗问题的患者更是如此。在美国,肺炎的总体院内死亡率小于 5%。但在世界的其他地区,肺炎的发病率和死亡率要高得多。肺炎的病程一般较短,有时也可以持续较久,或在好转前加重。但大多数患者都可以完全康复。 8患者怎样做才能好的更快? 应该按时应用足剂量的药物,特别是抗生素,即使在疗程开始后几天就感觉好转,也应继续使用。漏用药物是很危险的,因为你可能无法康复,并更容易使细菌对抗生素耐药。 如果有以下情况,请给你的医生打电话: 咳嗽严重或加重,持续发热,呼吸困难;用药有麻烦或担心可能的副作用;但在和医生沟通前,不要停止用药;感觉不好或开始使用抗生素 3 天后,还在发烧; 有呼吸困难、剧烈胸痛、指尖或嘴唇发青、或开始咳血,应寻求紧急医疗帮助。 9怎样预防肺炎? 戒烟:避免处于吸烟的环境。 接种每年的流感病毒疫苗和最新的肺炎链球菌(肺炎球菌)菌苗。 随时洗手,尤其是在遇到感冒或肺部感染的患者以后。养成健康生活方式及良好的饮食和锻炼习惯。 本文系 辛丽红医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
广州市儿童医院耳鼻喉科(人民中路318号)大医汇工作室(人民北路友谊剧院旁,南部战区(原陆总)医院对过) 许家健许多家长问孩子一张口可以看到扁桃体肥大,是不是要做手术切除其实扁桃体肥大不一定要手术,一是要看是不是太大,影响了正常的功能,二是要看有没有其它的病变。目前认为以下情况需要扁桃体切除:1、扁桃体太大,影响了孩子的呼吸、进食、发音等功能。晚上孩子睡觉打鼻鼾伴有憋气,说话含糊不清如含物,或是不能进食大块的食物,这时可以考虑行扁桃体切除。2、咽部反复疼痛或反复发烧,如果一年五六次以上可以考虑行扁桃体切除术。这时要明确是不是扁桃体发炎引起的,有时咽痛不是扁桃体发炎所引起,而是其它的原因,切了扁桃体解决不了问题。还有些只是反复咳嗽的孩子多不是扁桃体引起的,一般不需要切除扁桃体。还有少数孩子会出现扁桃体周围脓肿,如果多次发作,考虑行扁桃体切除。也在部分学者认为一旦有扁桃体周围脓肿,应在脓肿时即行扁桃体切除。3、病灶性扁桃体炎。因为扁桃体炎症可以引起一些炎症因子形成一些复合物,这些东西可以引起心肌炎或肾炎,而不行扁桃体手术,心肌炎或肾炎不能治愈,这时就有必要切除扁桃体。4、白喉带菌者或扁桃体角化症,保守治疗无效可以行扁桃体切除。临床少见。5、扁桃体的良、恶性肿瘤,可以在切除肿瘤时连同扁桃体一起切除。什么情况不能行扁桃体切除?1、急性炎症:包括感冒、扁桃体炎未控制等,这时行手术麻醉及术中出血风险会增大,一般认为不宜手术,一般要炎症控制后一到两周才可手术。2、年龄:五、六年前一般认为四到五岁以下的孩子不宜行扁桃体手术,但现麻醉及术后复苏呼吸支持技术的更新,如果孩子呼吸非常差,一岁左右的孩子也可手术。3、全身性疾病:如果有其全身性疾病不能耐受麻醉或容易出血应治疗后再手术。手术前如果有其它疾病一定与医生讲清楚,不可大意。扁桃体切除是否有害?许多人说这扁桃体是人体的免疫器官,切除了抵抗力会不会差?扁桃体是人体的免疫器官,没错。它就好比是人体的一个哨兵,如果这个兵是尽职尽责,天天好好站岗放哨,当然不能撤这道岗,如果这个哨兵天天喝酒闹事,还要留这道岗么?本来敌人不会袭击,现在也会引来敌人了,你还会留这道岗么?其实关键不在于它本身是什么,而是现在有没有必要留下它。再就是手术风险的问题,手术要全麻的,做手术肯定是有风险的,就好比坐飞机,上了飞机就有可能会掉下来,飞行员和乘客都不想出现这种事,如果说这飞机今天一定会掉,我想飞行员肯定不会飞。我们只所以肯坐飞机、肯开飞机,是想不会出问题,所以如果我们一定要坐飞机了就不要去想我一定会掉下去,我们要做手术了,就不要想手术一定有问题。当然起飞前,应当好好检查下,做好必要的防范措施,才能尽可能避开可能的风险。
儿童睡眠打鼾、张口呼吸,最常见的原因就是腺样体肥大、扁桃体肥大,也有一部分因为鼻炎,但是因为鼻炎和鼻腔结构手术一般不建议在成年之前做,所以这里主要谈腺样体和扁桃体的原因。扁桃体部分可以参考我另一篇扁桃